Расположение устьев корневых каналов. Тактильный метод - Т. Л. Рединовл

Тактильный метод. Тактильный метод основан на изме­рении длины инструмента, введенного до появления сопро­тивления в корневом канале. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным.

Метод «бумажных штифтов». Метод «бумажных штиф­тов» (bleeding point) основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появле­ние влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длина та­кого бумажного штифта принимается за рабочую длину кор­невого канала.

Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измере­ния позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и мини­мального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины об-

42 ♦ Н.А.Горячев

Рабатываемого зуба. Если после введения инструмента в ка­нал до упора стопор достигает режущего края или жеватель­ной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что от­клонения до 2 мм в большую или меньшую сторону нахо­дятся в пределах допустимого, так как это может быть связа­но с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.

Среднее значение длины зубов и корней должен знать каж­дый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии.

Определение расчетной длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно - рентгено­логическим или электрометрическим методом.

^ Рентгенологический метод. Рентгенологический метод определения рабочей длины зуба и корня является самым распространенным и надежным. Метод основан на получе­нии рентгеновского снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом со стопором.

Глубину корневого канала определяют по физиологичес­кому сужению, т.е. кончик инструмента на рентгенограмме соответствует физиологической верхушке. В процессе опре­деления длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической вер­хушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для это­го обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Дли­ну корневого канала фиксируют на инструменте с помо­щью стопоров. После рентгенографического определения дли­ны корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении - эндодонтичес-ком блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер станет ориентиром для определения длины стержневых инструмен­тов, которые будут использованы для препарирования кор­невого канала. Рентгенологический метод обследования зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корнево-

Консервативная эндодонтия ♦ 43

Го канала, направление движения инструмента, наличие пер­форации, искривленность канала, состояние периодонталь-ных тканей.

Рентгенологический метод показывает, на какую глуби­ну эндодонтический инструмент введен в корневой канал по отношению к рентгенологической верхушке корня. Од­нако он не дает представления о расположении верхушечно­го сужения и апикального отверстия канала, которое часто не совпадает с рентгенологической верхушкой корня и мо­жет быть на расстоянии нескольких миллиметров от нее.

Кроме того, метод определения рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка часто приводит к ошиб­кам. Анатомические особенности корней зубов могут быть искажены на рентгеновском снимке, а использование не­верных данных может привести к осложнениям.

Другая проблема, которая возникает при определении рабочей длины зуба с помощью рентгена, - это так назы­ваемая его анатомическая маскировка. Рентген очень часто не показывает нужную часть корня. Доказано, что даже иде­альные рентгеновские снимки отображают не все анатоми­ческие особенности зуба.

Следует отметить, что рентгенологический метод несет определенную лучевую нагрузку, и многократное его при­менение нежелательно.

^ Электрометрический метод. Электрометрический метод контролирует и дополняет дентальную рентгенографию. Он позволяет определить степень прохождения корневого кана­ла и рабочую длину зуба при помощи специальных прибо­ров, получивших название апекслокаторов. Принцип дей­ствия их основан на измерении разницы сопротивления сли­зистой оболочки полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в корневом канале не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что обыч­но сопровождается звуковым сигналом.

44 Н.А.Горячев

Для определения длины корневого канала электрометри­ческим методом отпрепарированный зуб изолируют, полость зуба высушивают, а в корневой канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора (апекслокатора) глу­биномер. По мере приближения инструмента к верхушке кор­ня световая индикация становится прерывисто-зеленой, а звуковое сопровождение (оповещение) - прерывистым. У верхушечного отверстия корневого канала световой инди­катор перестает мигать и показывает цифру «О».

В случае возможного выхода инструмента за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренную таким образом длину корневого канала фиксируют на инструменте при помощи стопора.

Электрометрический способ измерения рабочей длины корня имеет свои преимущества - предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влия­ние рентгеновского излучения на организм.

8. Хемомеханическое

Препарирование корневого канала

Хемомеханическое препарирование представляет процесс, включающий в себя два важных и взаимодополняющих друг друга этапа - препарирование и медикаментозную обработ­ку корневого канала. Словосочетание «хемомеханическое» подчеркивает, что помимо механического вымывания в этом процессе содержится элемент химического (медикаментоз­ного) растворения органического и неорганического содер­жимого корневого канала.

Основные принципы хемомеханического препарирования заключаются в тщательной и осторожной медикаментозно-инструментальной обработке корневых каналов. От качествен­ного проведения хемомеханического препарирования во мно­гом зависит успех всего эндодонтического лечения.

Консервативная эндодонтия 45

8^ .1. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАДА

Препарирование корневого канала представляет собой целевое, максимально возможное и контролируемое удале­ние инфицированного корневого дентина, а также прида­ние каналу соответствующей (конической) формы. Этот этап является основным и наиболее сложным в техническом от­ношении. Сложность его определяется топографией корне­вого канала. Не всегда удается гарантированно обработать всю внутреннюю поверхность корневого канала вследствие сложности его рельефа. Как правило, многие каналы пред­ставляют собой разветвленное «канальное дерево» и имеют не только разнообразные дельтовидные ответвления, но и узкие щелевидные углубления, недоступные для эндодон-тических инструментов.

Состояние пульпы не оказывает существенного влияния на процесс препарирования корневого канала.

Препарирование канала должно производиться обязатель­но, независимо от эндодонтического диагноза, - и при ле­чении пульпита, и при лечении периодонтита, и при де-пульпировании интактного зуба по ортопедическим или ка­ким-либо другим показаниям.

В основе препарирования лежат биомеханические прин­ципы и правила обработки корневого канала:

• 
  Мысленно представить себе строение канала.
• 
  Никогда не начинать препарирование канала без опреде
  ления рабочей длины зуба и корня.
• 
  Исследовать каждый инструмент прежде чем ввести в
  канал, и откладывать в сторону вызывающие сомнение.
• 
  Проводить все инструментальные манипуляции только в
  пределах корневого канала.
• 
  Проводить препарирование корневого канала в асепти
  ческих условиях с применением средств антисептики.
• 
  Слегка прогнуть инструмент перед его введением в ка
  нал.
• 
  Никогда не прилагать усилий, если инструмент заклини
  ло в канале, а аккуратно ослабить его, вращая против
  часовой стрелки.

46 Н.А.Горячев

^ 8.1У. СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

В современной эндодонтии применяют различные сред­ства (способы) препарирования корневых каналов:

Механические средства
1) ручные;

Консервативная эндодонтия ♦ 47

2) машинные: -ротационные; -реципрокные; -комбинированные.

Вибрационные средства

1. 
   акустические;
2. 
   ультразвуковые:

-магнитостриктивные; -пьезоэлектрические.

Лазерные средства. "

Способы препарирования корневых каналов постоянно модифицируются, но их освоение должно происходить от более простых к более сложным.

^ Механическое препарирование корневого канала

Механическое препарирование представляет обработку корневого канала с помощью внутриканальных стержневых режущих инструментов различного вида, диаметра, формы сечения, конусности путем придания им разнообразных дви­жений. В зависимости от того, каким способом придается движение внутриканальному инструменту, различают руч­ное и машинное препарирование корневого канала.

^ Ручное (традиционное) препарирование корневого канала. Вбольшинстве случаев препарирование корневого канала проводится вручную, применение других способов ограни­чено из-за ряда причин, например таких, как обязательное использование специальных приспособлений и инструмен­тов, что требует больших материальных затрат.

Ручное препарирование канала является наиболее трудо­емким, занимающим много времени, но очень важным про­цессом в эндодонтической практике. Врач-стоматолог, не владеющий в совершенстве методикой ручного препариро­вания, не сможет сразу освоить технику обработки каналов с использованием других способов.

При ручном препарировании применяют ручные внутри-канальные стержневые инструменты - K-reamers, K-files, H-files, рашпили и др.

48 ♦ Н.А.Горячев

Движения инструмента в корневом канале при ручном препарировании могут быть вращательными, продольными и комбинированными. В зависимости от вида движения ин­струмента в канале различают следующие приемы препари­рования: риминг (riming), файлинг (filing) и рекапитуля­цию. В последнее время эти приемы начали комбинировать.

Риминг предполагает работу инструментами (K-reamer, K-file) путем их последовательного введения (пенетрации) в канал, вращения (ротации) и выведения (ретракции).

В процессе риминга в момент вращения острыми гранями инструмента со стенок корневого канала срезается дентин, и таким образом инструмент продвигается по более узкому, чем его диаметр, каналу. Повторение этой манипуляции при­дает каналу круглую конусовидную форму.

С помощью риминга проводят зондирование, прохожде­ние, формирование канала, а также его калибровку для по­следующего пломбирования.

В классическом варианте - в виде полного вращения ри­минг применяют сравнительно редко. В основном этот при­ем используют лишь на последних стадиях формирования корневого канала. Более широкое применение имеют раз­личные варианты риминга.

Так, в основе техники «завод часов « лежит реципрокное вращение по и против часовой стрелки в секторе приблизи­тельно 90° (четверть или пол-оборота) с одновременным легким продвижением инструмента к верхушке корня. По мере расширения канала инструмент смещается все апикаль-нее.

Техника «баланс силы « предусматривает введение инст­румента в канал, продвижение его с вращением в пределах 60-90° к верхушке корня, а затем вращение против часо­вой стрелки на 120° с сохранением апикального давления. Техника «баланс силы» считается наиболее эффективным приемом при прохождении канала.

Наиболее частыми осложнениями, которые возникают при риминге, являются перелом инструмента и образование уступов.

Консервативная эндодонтия ♦ 49

Для выполнения продольных движений в корневом ка­нале используют инструменты типа K-file или H-file, а сам процесс такой обработки канала получил название файлинг . В классическом варианте файлинг предполагает соскаблива­ние ткани со стенок корневого канала путем продольных движений без вращения. Срезание дентина происходит только при ретракции инструмента.

Направление движения инструмента должно быть восхо­дящим от верхушки корня к устью, чтобы предупредить проталкивание содержимого канала за верхушечное отвер­стие. Путем файлинга создают доступ к более глубоко рас­положенным участкам корневого канала.

Файлинг обеспечивает расширение и формирование кор­невого канала.

Кроме классического файлинга, применяют и другие его варианты, сочетающие продольные движения инструмента с неполным вращением в корневом канале.

Так, техника файлинга «по окружности « включает вве­дение инструмента до момента его заклинивания стенками канала и вращение на 1/4-1/2 оборота с апикальным про­движением. Затем инструмент извлекают, последовательно прижимая к стенкам по всей окружности канала.

Техника файлинга «четверть оборота и тянуть» пред­ставляет довольно агрессивный прием, связанный с ввин­чиванием инструмента и продвижением его за счет этого апикально. Инструмент периодически извлекают с доволь­но большим количеством корневого дентина.

Осложнения при файлинге - образование ступе­нек и изменение формы канала.

Файлинг в искривленном корневом канале может привес­ти к истончению, а затем к перфорации выпуклой стенки корневого канала.

Рекапитуляция - прием, позволяющий удалить накопив­шийся в канале в процессе препарирования дентин меньши­ми на один-два размера инструментами.

Все приемы ручного препарирования корневых каналов применяют на различных этапах эндодонтического лечения по отдельности или в комбинации.

50 4- Н.А.Горячев

^ Машинное препарирование корневого канала. В последнее время в практической эндодонтии происходит принципи­альное изменение технологий, применяемых при механи­ческой обработке корневых каналов. При этом традицион­ные технологии, основанные на мануальных операциях по препарированию корневых каналов, во все большей степе­ни заменяются на операции с использованием машинных инструментов.

Машинные инструменты позволяют обрабатывать корне­вой канал значительно быстрее, без потери рабочей длины корня и образования фрактур инструментов. При машинном препарировании каналов предусматривается использование механических эндодонтических систем (наконечников и ин­струментов). Используются универсальные или специально приспособленные для этого инструменты - K-reamer, K-file, H-file.

В последнее время на стоматологическом рынке появи­лись принципиально новые, разработанные только для ма­шинного препарирования эндодонтические инструменты - Profile, GT-file, Quantec Series 2000, Rower-R, Myty Roto, ProTapers и др.

Применение машинного препарирования позволяет:

Улучшить качество инструментальной обработки корне­вого канала независимо от его анатомической формы;

Сократить утомительные ручные манипуляции;

Повысить эффективность лечения за счет сокращения вре­мени эндодонтических процедур;

Уменьшить риск возникновения осложнений.

По сравнению с трудоемким ручным препарированием процесс препарирования корневого канала машинным спо­собом существенным образом упрощается. Результаты исполь­зования машинных инструментов значительно превосходят результаты применения обычных мануальных способов преж­де всего при препарировании сильно искривленных каналов. Даже особо сложные для препарирования традиционным способом, сильно кальцифицированные, искривленные и S-образные каналы легко обрабатываются методом машин­ного препарирования. Вся процедура машинной обработки

Консервативная эндодонтия ♦ 51

Корневых каналов по своей технологии и по временным за­тратам становится практически одинаковой как для пря­мых, так и для искривленных каналов.

В зависимости от режима работы выделяют три типа эн-додонтических систем для машинного препарирования:

Ротационный (полновращательный);

Реципрокный (секторовращательный);

Комбинированный (вертикально-поступательные движе­ния вверх-вниз с амплитудой 0,1 -1,0 мм в сочетании с реципрокным).

^ Ротационное препарирование применяют для расширения и формирования корневого канала. Постоянный момент вра­щения, который развивается в процессе ротационного пре­парирования, гарантирует достаточную режущую эффектив­ность.

Число оборотов при ротационном препарировании выби­рают с учетом анатомических особенностей: если канал уз­кий и искривленный, то работают в диапазоне низкого числа оборотов; если широкий и прямой - в диапазоне большого числа оборотов. Ротационное препарирование более эффек­тивно в прямых и слабоискривленных корневых каналах.

Недостаток ротационного препарирования - возможна «переинструментация», т.е. заапикальное выведе­ние инструментов.

Реципрокное препариро вание используют для исследова­ния, очищения и формирования канала.

Реципрокное и комбинированное машинное пр епариро­вание более эффективно в сложных и искривленных корне­вых каналах.

Чувствительный контроль при машинном препарирова­нии значительно меньше, чем при ручном. Поэтому рабо­тать машинными инструментами надо всегда легко, без ма­лейшего давления, испытывая легкое сопротивление препа­рируемых тканей, ни в коем случае не прилагая чрезмерных усилий. Сила давления на инструмент должна быть незначи­тельной, в противном случае инструменты в канале могут защемляться и ломаться.

52 ♦ Н.А.Горячев

Инструменты должны постоянно вращаться как при вве­дении, так и при выведении из канала. Обычно использует­ся методика «легкого прикосновения».

Применение современных методов машинного препари­рования позволяет избежать перфорации корневого канала, так как в случае неправильного направления инструмент останавливается и наконечник производит обратный ход на пол-оборота.

Процесс машинного препарирования в современных эн-додонтических системах контролируется микропроцессором, который устанавливает силу давления, момент и скорость вращения в зависимости от типа инструмента, его размера и конусности, а также позволяет измерить глубину корневого канала.

Применение машинного препарирования дает возможность провести минимально инвазивную обработку корневого ка­нала.

^ Вибрационное препарирование корневого канала

В последние годы все большее распространение получает обработка корневого канала методом вибрационного (зву­кового и ультразвукового) препарирования. Генерация ко­лебаний осуществляется двумя способами - акустическим и ультразвуковым (магнитостриктивным и пьезоэлектричес­ким). Физическая энергия в виде ультразвуковых волн об­разует кавитационный и акустический потоки, которые пе­редаются на кончик внутриканального инструмента. Вибра­ция создает комбинированное движение инструмента вертикально и в горизонтальной плоскости.

Вибрационное препарирование выполняют используя раз­личные типы насадок и специальные внутриканальные ин­струменты.

Использование вибрационного препарирования значитель­но экономит время, силы врача-стоматолога, увеличивает диапазон применения и возможность качественной обработ­ки корневого канала со сложной анатомией, позволяет про­вести более глубокое очищение корневых каналов, более консервативное устранение корневого дентина, особенно в

Консервативная эндодонтия ♦ 53

Апикальной части канала и, что самое важное, обеспечивает одновременно с препарированием и полноценную иррига­цию канала.

К недостаткам вибрационного препарирования следует отнести возможность заапикальной «переинструментации» и ленточной перфорации.

^ Лазерное препарирование корневого канала

Традиционные способы препарирования корневых кана­лов имеют свои ограничения. Так, например, в искривлен­ных каналах не всегда возможно полностью удалить инфи­цированные мягкие ткани или корневой дентин. Кроме того, традиционным способом невозможно обработать боковые и дельтовидные ответвления канала, особенно в ограниченном объеме его апикальной части. В этих случаях более эффектив­ным оказывается применение лазерного препарирования.

Лазерное препарирование находит все более широкое рас­пространение в эндодонтической практике. Применительно к эндодонтическому лечению особенно важны следующие качества лазера: возможность экстирпации пульпы, удале­ния дентина и «смазанного слоя» со стенок корневого кана­ла; бактерицидное, бактериостатическое и противовоспали­тельное действие.

По данным электронной микроскопии, поверхность кор­невого дентина после лазерного препарирования освобожда­ется от «смазанного слоя» и становится значительно чище, чем при использовании других способов препарирования. Из­лучение лазера образует на поверхности корневого дентина модифицированный слой с рекристаллизованной структу­рой и закрытыми дентинными канальцами. Кроме того, ис­пользование лазерного способа препарирования позволяет сэкономить время.

Техника лазерного препарирования предусматривает вве­дение гибкого стекловолоконного световода в корневой ка­нал до верхушки корня без усиления лазерного излучения. Затем лазер активируют и медленно вытягивают световод из корневого канала с одновременным вращением в плос­кости, перпендикулярной стенкам канала.

54 Н.А.Горячев

Параметры излучения и экспозиция определяются в за­висимости от объема препарирования и состояния периапи-кальных тканей.

^ 8.1.2. ЭТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Препарирование корневого канала включает несколько составляющих его элементов (этапов):

1. 
   расширение устья корневого канала;
2. 
   прохождение (навигация) корневого канала;
3. 
   расширение корневого канала;
4. 
   формирование (шейпинг) корневого канала.

Каждый элемент препарирования корневого канала из ме­тодологических соображений следует рассматривать отдель­но, хотя все они тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Какой-либо один из элементов препарирования канала не может считаться основным или единственно необходи­мым для достижения цели. Это возможно только при ис­пользовании всех элементов препарирования в полном объе­ме, поэтому последовательное выполнение всех элементов препарирования шаг за шагом в каждом случае обязательно.

Расширение устья корневого канала. После обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные рас­ширения при помощи инструментов Gates Glidden, Largo, Orifice Shapers или другими инструментами этой группы. Фор­мирование воронкообразного входа позволяет легко попа­дать в корневой канал инструментом, становится значительно легче проводить эвакуацию содержимого из него и вносить медикаментозные препараты.

Устье корневого канала расширяют также для подготов­ки ложа под предполагаемые внутрикорневые конструкции. Расширение устья корневого канала небеспредельно и име­ет определенные ограничения. Некоторые специалисты пред­лагают ввести понятие «устьевой предел» - наиболее до­пустимая величина расширения устья корневого канала. Вве­дение в практическую эндодонтию такого понятия поможет избегать врачу «ленточной» перфорации.

Естественным продолжением воронкообразного устья дол­жен стать конусно отпрепарированный корневой канал.

Консервативная эндодонтия 55

Прохождение корневого канала. Прохождение корневого канала предусматривает достижение тонкими эндодонтическими инструментами верхушки корня. Первичное пассивное прохождение обычно проводится на этапе исследования кор­невого канала. Дальнейшее прохождение канала проводят K-reamer, размер которого подбирают с учетом строения зуба и его групповой принадлежности. Прохождение корне­вого канала обычно начинают K-reamer малого размера. Этот инструмент выдерживает большую нагрузку на скручивание. Инструмент, который первым достигает верхушки корня при прохождении корневого канала, получил название initial apical file (IAF).

Зондирующий инструмент можно предварительно изо­гнуть, чтобы облегчить его продвижение через предполагае­мые неровности корневого канала. Сгибание инструментов обычно выполняют помещая его кончик в стерильный ват­ный валик или марлю, а также используют различные при­способления для изгибания эндодонтических инструментов.

Для прохождения очень тонких или облитерированных каналов применяют K-reamer forside, K-reamer deepstar и Pathfinder.

Основным приемом для прохождения корневого канала служит риминг. K-reamer вводят в корневой канал, повора­чивают на четверть или пол-оборота, как при подзаводке часов, затем удаляют и очищают его. Число введений-выве­дений инструмента составляет 8-10 раз для каждого разме­ра. Операцию повторяют, используя инструменты постепен­но возрастающего размера. Критерием прохождения канала служит ощущение заклинивания инструмента.

При прохождении искривленных корневых каналов часто возникает вопрос о дополнительных вторичных эндодонти­ческих доступах. В изогнутых корневых каналах их формиру­ют посредством выпрямления. Прохождение корневых кана­лов, степень изгиба которых превышает 25°, проводят в два этапа: первый включает в себя предварительное максималь­ное уменьшение изгиба, второй - обеспечение вторичного доступа - прохождение уже выпрямленного корневого ка­нала.

56 Н.А.Горячев

Одним из способов облегчить прохождение корневого канала является использование «правила инструмента», вве­денного в корневой канал, - нерабочая часть инструмента не должна плотно соприкасаться со стенками полости досту­па, а в тех зонах, где это происходит, необходимо убрать незначительное количество дентина, иногда ограничиваясь формированием небольшой бухты в стенке коронки.

После улучшения доступа в глубину канала инструмент пассивно продвигают вглубь до тех пор, пока не возникнет ощущение легкого сопротивления.

Следует установить глубину прохождения корневого ка­нала.

Если ранее существовало мнение о целесообразности рас­крытия верхушечного отверстия, то в настоящее время по­лучены убедительные данные о том, что прохождение кор­невого канала, а следовательно, и его расширение должно производиться только в пределах верхушечного отверстия - при пульпите только в пределах физиологического отвер­стия, а при периодонтите - анатомического. Некоторые спе­циалисты даже склонны рассматривать раскрытие верхушеч­ного отверстия как осложнение в виде перфорации. Исклю­чение можно сделать только при остром гнойном пери-апикальном процессе, когда не удается добиться полного дренирования экссудата. В этих случаях проводят щадящее раскрытие верхушечного отверстия.

Расширение корневого канала. Расширение корневого ка­нала предусматривает удаление внутреннего, инфицирован­ного, наиболее рыхлого слоя корневого дентина с последу­ющей его эвакуацией. Расширение корневого канала позво­ляет добиться равномерного изменения его диаметра по всей длине, что обеспечивает плотность краевого прилегания при последующей обтурации. Достижению этой цели могут пре­пятствовать как минимум два фактора.» кривизна корневого канала и особенности его анатомического строения (щелевидная форма, наличие сложной, часто взаимосвязанной системы разветвлений).

Количество и вид дентина, удаляемого из определенных участков корневого канала, зависят от физических свойств,

Консервативная эндодонтия ♦ 57

Формы и остроты используемых инструментов, способа и приема их применения, а также от степени давления на стен­ки корневого канала.

Расширение корневого канала может быть достигнуто раз­ными приемами препарирования - путем риминга, а также файлинга. Эти два приема удаления дентина могут комби­нироваться.

Корневой канал расширяют используя поочередно К-file и H-file. Расширение корневого канала начинают K-file того же размера, что и K-reamer, которым было завершено про­хождение. Чаще применяют возвратно-поступательные дви­жения с вращением, когда K-file вводят на рабочую длину корня и поворачивают на 1/16, 1/8 или 1/4 оборота с внед­рением режущих граней инструмента, а затем инструмент удаляют, прижимая к стенке корневого канала.

В идеальном варианте этот процесс должен продолжаться до тех пор, пока K-file не будет свободно входить в канал до планируемого положения апикального дентинного пре­пятствия. Когда инструмент начинает свободно входить в канал, берут инструмент следующего размера и повторяют операцию до тех пор, пока канал не будет, иметь необходи­мый размер. При расширении корневого канала инструмент ни одного размера не должен быть пропущен, так как воз­можно его раскручивание с последующим отломом в канале. Если K-file при пассивном введении встречает в корневом канале препятствие, то возможна попытка более активного его продвижения к верхушке корня в сочетании с реци-прокным вращением в пределах 45-180°. Возвратно-посту­пательными движениями в направлении от верхушки корня к коронке удаляют отработанные массы, избегая чрезмер­ного сопротивления препарируемого корневого дентина. Ос­татки органического вещества и дентинные опилки удаляют после каждого введения инструмента в корневой канал, ин­струмент каждый раз смазывают эндолубрикантом, а кор­невой канал обильно промывают.

Если корневой канал был предварительно расширен К-file, то следует выбрать H-file, но уже на один размер меньше, чем размер предыдущего расширяющего инструмента.

58 Н.А.Горячев

Необходимо обеспечить периферическую обработку кор­невого канала, продвигая инструмент вначале в направле­нии щечной или губной его стенки, а затем перенося слегка медиально. Расширение продолжают до тех пор, пока весь корневой канал (щечная, медиальная, язычная, дистальная стенки) не будет полностью обработан опиливающими дви­жениями файла с амплитудой возвратно-поступательных движений в пределах 1,0-3,0 мм.

В результате использования H-file возможно накопление опилок в верхней трети канала и закупорка верхушечного отверстия; чтобы избежать этого, проводят рекапитуляцию, при которой для удаления опилок в канал вводят меньший на один или два размера K-reamer. Файлинг проводят до тех пор, пока инструмент не станет свободно двигаться по кор­невому каналу.

Выравнивание стенок корневого канала H-file облегчает переход к К-file, но уже большего размера.

Для расширения корневого канала можно использовать рашпиль. Его острые зубцы позволяют быстро удалить ден­тин со стенок корневого канала. При заклинивании рашпи­ля допускается небольшое движение по часовой стрелке и против. После обработки рашпилем стенки корневого кана­ла сглаживают К- или H-file.

Корневой канал следует расширять осторожно, особенно при наличии изгибов. В зубах с изогнутым корневым кана­лом выделяют два вида кривизны: большую и меньшую. Если использовать инструмент в меньшей кривизне канала, то, вероятнее всего, здесь будет сниматься дентина значитель­но больше, чем по большой кривизне, и может возникнуть опасность перфорации на его тонкой стенке. Чтобы избе­жать перфорации, изгибы корневого канала выравнивают путем его одно- или двустороннего расширения инструмен­тами.

Новые эндодонтические инструменты, такие как Profile, Orifice Shapers, позволяют расширить коронковую часть ис­кривленного канала до первого изгиба и создать переход в виде конуса для препарирования более глубоких участков

Консервативная эндодонтия ♦ 59

Канала. Уменьшение угла изгиба корневого канала в процес­се его расширения до 25° можно считать благоприятным ус­ловием для эндодонтического лечения.

Чтобы обеспечить доступ к апикальной, части канала, предварительно необходимо расширить его коронковую треть. В наиболее труднопроходимых каналах для этого приходится предпринимать несколько попыток. После того как корон-ковые две трети канала обработаны, приступают к оконча­тельному расширению апикальной части.

Расширение коронковой трети канала освобождает инст­рументы от излишних нагрузок, создает более прямой дос­туп к его апикальной части и обеспечивает рациональное использование промывающих растворов.

Апикальную часть корневого канала вначале расширяют К-Ше путем риминга; если вращение.затруднено, прибега­ют к файлингу, чтобы затем опять вернуться к римингу.
Апикальную часть канала необходимо расширить не ме­нее чем до размера инструмента № 25 по ISO.

Препарирование продолжают постоянной сменой файлинга и риминга до тех пор, пока корневой канал не будет расши­рен на 3-4 размера (считается, что он должен быть в три раза больше, чем первый инструмент, достигший апикаль­ной части). В каждой конкретной клинической ситуации сте­пень расширения корневого канала следует определить ин­дивидуально.

При расширении корневого канала с его стенок снимают примерно 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицирован­ного дентина). Появление дентинных опилок белого цвета сви­детельствует о полном удалении инфицированного дентина.

60 ♦ Н.А.Горячев

Хорошо расширенный корневой канал обеспечивает сво­бодное проникновение промывающих растворов и более тща­тельную очистку. Узкий корневой канал не позволяет про­вести адекватную ирригацию, оставляя месиво из дентин-ных опилок, бактерий и остатков пульпы внутри корневого канала, что предрасполагает к блокированию участков кор­невого канала, включая латеральные каналы, и к недоста­точной биологической очистке. Хотя препарирование узкого и конического корневого канала несомненно предпочтитель­нее в плане сохранения стабильности корня. Избыточное расширение корневого канала ослабляет структуру корня зуба.

Правила препарирования корневого канала

Правила препарирования, отражающие вековой опыт профессионалов, представлены во многих руководствах. 15,35,48,154,157,158,166,171,175,199,246,257 Эти правила универсальны, хотя ориентированы в основном на апикальный тип препарирования.

1. Корневой канал должен быть расширен, сохра­няя в то же время предоперационную форму. Важ­но соблюдение баланса между диаметром канала и толщиной стенок. Избыточное расширение может быть результатом применения больших и ригидных инструментов, а также злоупотребления вращени­ем, особенно машинным с апикальным давлением. Оно ведет к ослаблению тканей корня. Крайними вариантами его являются латеральная (ленточная), апикальная перфорация и разрыв апикального от­верстия (рис. 14-1).

Рис. 14-1. Некоторые осложнения, связанные с препарированием канала. 1 - Блокада канала опилками. 2 - Образование ступеньки. 3 - Перфорация корня апикальная. 4 - Перфорация корня латеральная (ленточная). 5 - Разрыв апикального отверстия.

2. После определения рабочей длины зуба все ин­струменты должны настраиваться на эту ве­личину, препарируя в ее пределах и не выходя за апикальное отверстие. Это правило относится не только к инструментам, но и растворам, использу­емым при ирригации (перекись водорода, гипохло-рит натрия и др.). Заапикальное выведение инстру­мента, медикаментов, а также пломбировочного материала сопровождается разной степенью воспа­ления, включая тяжелые боли. Это требование не абсолютно, и заапикальное выведение допустимо для тонких файлов при создании ковровой дорож­ки, рекапитуляции, определении диаметра апи­кального отверстия.

3

.Инструменты должны применяться последо­вательно, без пропусков. Пропуск даже одного из стандартного набора инструментов ведет к образо­ванию в искривленном канале ступеньки, которая может сделать ранее проходимый канал непрохо­димым (рис. 14-2). Не форсируй, не пропускай!

Рис. 14-2. Образование ступеньки. 1 - Канал легко проходим для К-файла 15 на всю глубину. 2 - Чтобы сберечь время, оператор по­пытался пройти с вращением этот ис­кривленный канал К-файлом (римером) 35, пропустив промежуточные номера. Инструмент уперся в изгиб канала, образо­вав ступеньку (ledge).

3 - Оператор возвращается к файлу 15, не он упирается в созданную ступеньку.

4 - Канал стал непроходимым (условно).

Это чаще всего проявляется в диапазоне раз­меров от №25 до 35. Считается, что с файла №30 остальные инструменты резко теряют свою гиб­кость 257 . Это положение разработано для инстру­ментов из нержавеющей стали, а для никель-тита­новых оно еще не известно. В изогнутых каналах не следует п

рименять файлы размером больше, чем №25, а римеры больше, чем № 30, ограничивая эти­ми размерами величину расширения (рис. 14-3).

Рис. 14-3. Образовавшуюся в результате применения прямого ригидного инструмента ступеньку можно обойти, изогнув более тонкий Н-файл. Продольными движениями файла в присутствии лубриканта ступенька иссекается.

4. Расширение апикальной части канала ограни­чивается еще двумя размерами после первого, кото­рым был пройден канал. Пример: при исследовании канал был пройден на рабочую длину файлом №15 (инициальный апикальный файл). Значит послед­ним инструментом, который должен достигать это­го уровня, будет файл №25 (мастерский апикаль­ный файл).

5

. При расширении канала возрастающими по диаметру или конусности инструментами, чтобы предупредить блокаду канала опилками,следует после каждого нового вернуться к тонкому начально­му файлу. Это действие называется рекапитуляцией (рис. 14-4, 15-2). Как выразился Ruddle 221 , «секрет инструментальной обработки канала - рекапитуляция», демонстрируя значение этого элемента препа­рирования. Некоторые это называют сохранением или контролем «ковровой дорожки» 35 .

Рис. 14-4. Классическое прохождение канала.

6. Канал должен обрабатываться во влажной среде. Обильная ирригация должна сопровождать все моменты препарирования. Во-первых, она обе­спечивает удаление остатков пульпы и опилок ден­тина, очищая канал от инфекционного материала. Во-вторых, вымывание продуктов предупреждает образование пробок - блокады канала (рис. 14-1). В-третьих, «увлажнение» ведет к уменьшению тре­ния между инструментом и стенками, охлаждает инструмент, сохраняет режущие грани острыми, предупреждает заклинивание инструмента и его перелом. Кроме растворов ирригантов для этих це­лей рекомендуются смазывающие гидрофильные мази (лубриканты).

Этот этап соответствует I фазе степ-бек техники . Последовательность инструментами: К-файл 10 свободно вошел в канал. К-файл 15 вошел на предварительную рабочую глубину, определенную по диагностической рентгенограмме и таблицам. Определяется окончательная рабочая глубина электронным или рентгенологическим методом. Дальнейшее расширение канала на полной рабо­чей длине до № 25 соответствует формированию апикального упора. Файл 25 - мастер-файл. За каждым новым инструментом следует промывание и рекапитуляция и снова промывание - красный крестик. Введение лубриканта отмечено черной точкой.

7. Эндодонтические инструменты должны при­меняться расточительно. Корневой инструмент во время работы находится под большим механи­ческим напряжением, подвергаясь различным де­формациям (рис. 11-42). Перед употреблением эндоинструмент должен быть осмотрен, лучше под лупой. Обнаруженный дефект служит основанием для его выбрасывания. Выброшенный инструмент никогда не сломается.

Препарирование канала соответствует нашему прежнему понятию инструментальная обработ­ка. Препарирование канала складывается из трех фаз: прохождение (навигация, создание дорожки), формирование (шейпинг) и очищение (клиринг). В отдельных случаях к этим трем элементам при­соединяется еще и калибровка канала. Необходи­мость в ней возникает при пломбировании канала стандартными обтурационными элементами типа «Термофил».